Pflegeversicherung

Pflegeversicherung

Die Pflegekassen stellen Leistungen bei Pflegebedürftigkeit zur Verfügung. Pflegebedürftig ist, "wer wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedarf".

Einstufung in die Pflegeversicherung

  • Lassen Sie sich von Ihrer Pflegekasse einen Antrag zur Einstufung in die Pflegeversicherung zuschicken.
  • Ihre Pflegekasse leitet den Antrag an den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MdK) weiter.
  • Nach einigen Wochen werden Sie vom MdK angeschrieben und es wird Ihnen ein Begutachtungstermin mitgeteilt.
  • Dieser Termin muss manchmal telefonisch bestätigt werden.
  • Zum vereinbarten Termin besucht Sie eine Mitarbeiterin/ein Mitarbeiter des MdK (entweder eine ärztliche oder pflegerische Fachkraft) und erstellt ein Pflegegutachten.
  • Das Ergebnis des Gutachtens (Pflegeaufwand pro Tag) teilt der MdK Ihrer Pflegekasse mit.
  • Nach der weiteren Bearbeitung erhalten Sie von Ihrer Pflegekasse schriftlichen Bescheid über das Ergebnis des MdK-Gutachtens und die Einstufung in die Pflegeversicherung oder ggf. die Ablehnung.

Wichtig: Bei Einstufung in die Pflegeversicherung besteht Leistungsanspruch ab dem Tag an dem der Antrag auf Einstufung in die Pflegeversicherung bei Ihrer Pflegekasse eingegangen ist – also rückwirkend!

Die Stufen der Pflegeversicherung

Die Pflegeversicherung verfügt über drei Stufen der Pflegebedürftigkeit und die Härtefallregelung.
Ausschlaggebend für die Einstufung ist der tägliche Pflegeaufwand in Minuten.

Pflegestufe 1 - erheblich pflegebedürftig
Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens 1 mal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Hilfebedarf: 90 Minuten täglich (im Wochendurchschnitt); hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen.

Pflegestufe 2 - schwerpflegebedürftig
Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens 1 mal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Hilfebedarf: 3 Stunden täglich (im Wochendurchschnitt); hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens 2 Stunden entfallen.

Pflegestufe 3 - schwerstpflegebedürftig
Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Hilfebedarf: 5 Stunden täglich (im Wochendurchschnitt); hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens 4 Stunden entfallen.

Härtefallregelung
Pflegebedürftige, die in die Pflegestufe III eingestuft wurden, können im Einzelfall einen Anspruch auf eine Härtefallregelung nach § 36 Abs. 4 SGB XI haben. Vorrausetzung ist, dass die Grundpflege auch nachts nur von mehreren Pflegekräften gemeinsam und zeitgleich erbracht werden kann, oder die Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung und Mobilität mindestens sieben Stunden täglich und davon wenigstens zwei Stunden in der Nacht erforderlich ist. Diese Härtefallanerkennung setzt immer die Einschaltung eines professionellen Pflegedienstes voraus, denn es handelt sich dabei nicht um eine weitere Pflegestufe, sondern um eine Sonderform der Pflegesachleistung (=Inanspruchnahme eines professionellen Pflegedienstes).

Die ambulanten Leistungen der Pflegeversicherung

Zum 01.07.2008 wurden die ambulanten Leistungen der Pflegeversicherungen erstmalig mit einer Dynamisierung versehen, d. h. die Anpassung an die zukünftige Preisentwicklung wurde festgelegt.

Erhöhung der ambulanten Leistungen

Pflegesachleistungen (Pflegedienst) – Tagespflege – Nachtpflege

Pflegestufe  0 II  III 
Leistungen ab 01.01.2012 - 450 € 1.100 € 1.550 €
         
Leistungen ab 01.01.2013



ohne eingeschränkte Alltagskompetenz - 450 € 1.100 € 1.550 €
mit eingeschränkter Alltagskompetenz 225 € 665 € 1.250 € 1.550 €

 

Pflegegeld

Pflegestufe  0 II  III 
Leistungen ab 01.01.2012 - 235 € 440 € 700 €
         
Leistungen ab 01.01.2013



ohne eingeschränkte Alltagskompetenz - 235 € 440 € 700 €
mit eingeschränkter Alltagskompetenz 120 € 305 € 525 € 700 €

 

Leistungsarten

Nach erfolgter Einstufung in die Pflegeversicherung müssen Sie sich nun noch zwischen folgenden Leistungsarten entscheiden: Geldleistungen, Sachleistungen oder Kombinationsleistungen.

Geldleistung
Die Pflegeversicherung zahlt Ihnen monatlich den Pflegegeld-Betrag gemäß Ihrer Pflegestufe (siehe Tabelle) aus und Sie organisieren mit diesem Geld Ihre Pflege in Eigenregie.
Wichtige Voraussetzung: Sie müssen eine Pflegeperson benennen, die die Pflege übernimmt!
Das kann z. B. der Partner, ein Familienmitglied, ein Bekannter, die Nachbarin o.ä. sein. Diese Pflegeperson darf jedoch keiner anderen vollzeitigen Tätigkeit nachgehen.
Es muss bei Bezug von Geldleistungen bei der 1. und 2. Pflegestufe einmal im Kalenderhalbjahr und bei der 3. Pflegestufe einmal im Kalendervierteljahr ein Beratungsbesuch durch einen zugelassenen Pflegedienst nachgewiesen werden. Die Kosten dafür trägt die Pflegekasse.

Sachleistung
Sie engagieren einen professionellen Pflegedienst, der monatlich, gemäß Ihrer Pflegestufe, den entsprechenden Sachleistungsbetrag zu 100 % direkt mit Ihrer Pflegekasse abrechnet.

Kombinationsleistung
Sie beauftragen einen professionellen Pflegedienst mit Ihrer Betreuung, ohne jedoch den kompletten Sachleistungsbetrag Ihrer Pflegestufe auszuschöpfen. Bei Kombinationsleistung wartet Ihre Pflegekasse bis Ihr Pflegedienst seine monatliche Abrechnung eingereicht hat und errechnet dann, anhand der Pflegedienstrechnung, das verbleibende Pflegegeld und zahlt es Ihnen aus.
Auch hier besteht die Voraussetzung: Sie müssen eine Pflegeperson benennen, die die restliche Pflege übernimmt, sonst wird der verbleibende Pflegegeldbetrag nicht ausbezahlt!

Beispiel:
Patient - Pflegestufe 2 - ohne eingeschränkte Alltagskompetenz
Sachleistung = 1100,- €
Pflegegeld = 440,- €
Beispiel-Rechnungsbetrag des Pflegedienstes = 550,- €
das entspricht 50 % der Sachleistung (50% von 1100,- €)
demnach hat der Versicherte Anspruch auf 50 % des verbleibenden Pflegegeldes
(50 % von 440,- €) = 220,- €

Mit unserem kostenlosen Pflegegeldrechner können Sie sich hier einen genauen Überblick über das verbleibende Pflegegeld verschaffen.

Weitere Leistungen der Pflegeversicherung

Leistungen für Pflegeversicherte mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf bzw. mit eingeschränkter Alltagskompetenz
Seit dem 01.07.2008 haben Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz unabhängig von der Pflegestufe einen Leistungsanspruch von 1200,- € -Grundbetrag bzw. 2400,- € erhöhtem Betrag pro Jahr zusätzlich zu den pflegestufenabhängigen Leistungen der Pflegeversicherung. Bis zu diesen Höchstsummen werden Leistungen, die bei einem zugelassenen Pflegedienst eingekauft wurden, erstattet.

Der Antrag kann formlos bei der zuständigen Pflegekasse gestellt werden.

Anspruchsvoraussetzung ist jedoch ein erheblicher allgemeiner Betreuungsaufwand, der analog des Kriterien-kataloges der Begutachtungsrichtlinie des MdK ermittelt wird. Folgende Bereiche werden überprüft:
Orientierung; Antrieb/Beschäftigung; Stimmung; Tag-/Nachtrhythmus; Wahrnehmung und Denken; Kommunikation und Sprache; Situatives Anpassen; Sozial Bereiche des Lebens wahrnehmen.
Wird bei einem oder mehreren dieser Bereiche eine Auffälligkeit ermittelt, die auf eine demenzbedingte Störung, geistige Behinderung oder psychische Erkrankung hinweisen, besteht ein regelmäßiger und dauerhafter Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf (voraussichtlich für mindestens 6 Monate). Daher wird nach Beantragung dieser Leistungen eine genaure Begutachtung durch den MdK veranlasst.

Diese orientiert sich verbindlich an den folgenden 13 Punkten:

  • 1. unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenzen)
  • 2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen
  • 3. unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen/potenziell gefährdenden Substanzen
  • 4. tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation
  • 5. im situativen Kontext inadäquates Verhalten
  • 6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen
  • 7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung
  • 8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigung des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben
  • 9. Störung des Tag-/Nachtrhythmus
  • 10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren
  • 11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen
  • 12. ausgeprägtes labiles oder unkontrolliertes emotionales Verhalten
  • 13. zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression

Werden zwei dieser Punkte (1-13) bejaht und ist davon mindestens einer aus den Bereichen 1 - 9, sind die Anspruchsvoraussetzung für den Grundbetrag von 1200,- € pro Jahr erfüllt.
Werden jedoch zusätzlich mindestens ein weiterer Punkt aus den Breichen 1, 2, 3, 4, 5, 9 oder 11 bejaht, besteht der Anspruch auf den erhöhten Betrag von 2400,- € pro Jahr.

Die Inhalte der so genannten zusätzlichen Betreuungsleistungen und die Preise können frei zwischen Pflegedienst und Patientin/Patient ausgehandelt werden.
Aber Achtung: hauswirtschaftliche Leistungen und Grundpflegeleistungen sind nicht erstattungsfähig!
Denkbar sind folgende Leistungen: Begleitung z. B. bei Spaziergängen, Beaufsichtigung oder Beschäftigung.

Nachdem Ihrem Antrag stattgegeben wurde, reichen Sie die Privat-Rechnungen des Pflegedienstes über die zusätzlichen Betreuungsleistungen zur Erstattung bei Ihrer Pflegekasse ein.

Verhinderungspflege

Bei Verhinderung der häuslichen Pflegeperson übernimmt die Pflegekasse 1 mal jährlich für höchstens vier Wochen (bzw. 28 Tage) die Kosten für eine Ersatzpflegekraft bis zur Höchstsumme von 1550,- €. Bei einer nicht erwerbsmäßig tätigen Pflegeperson beschränkt sich die Leistung grundsätzlich auf den Betrag des Pflegegeldes der festgestellten Pflegestufe. In Ausnahmefällen ist eine Erhöhung des Pflegegeldbetrages auf bis zu 1550,- € möglich, wenn der Pflegekasse entsprechend höhere notwendige Aufwendungen, z. B. Verdienstausfall oder Fahrkosten, nachgewiesen werden. Bei Inanspruchnahme eines professionellen Pflegedienstes während der Verhinderungszeit der Pflegeperson steht das Budget i.H.v. 1550,- € pro Jahr zusätzlich zum Pflegegeld zur Verfügung. Die Urlaubs- und Verhinderungspflege kommt in Betracht, wenn die Pflegeperson, die die Pflege ansonsten durchführt in Urlaub fahren möchte oder anderweitig verhindert ist. Die Verhinderungspflege kann auch stundenweise beantragt werden.

Ab dem 1. Januar 2012 können die Aufwendungen für Verhinderungspflege § 39, SGB XI, pro Kalenderjahr bis zu 1550,- Euro von der AOK-Pflegekasse übernommen werden. Voraussetzung hierfür: Die Ersatzpflege muss durch Pflegepersonen sichergestellt werden, die mit dem Pflegebedürftigen nicht bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind und nicht mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben.

Soziale Sicherung der häuslichen Pflegeperson

Für nicht erwerbsmäßig tätige häusliche Pflegekräfte (insbesondere Angehörige) übernimmt die Pflegeversicherung die Beitragszahlung zur Rentenversicherung. Die Beitragshöhe ist abhängig von der Stufe der Pflegebedürftigkeit und dem Umfang der Pflegetätigkeit. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen mindestens 14 Stunden wöchentlich pflegt. Die Pflegeperson kann daneben einer Erwerbstätigkeit bis zu 30 Stunden wöchentlich nachgehen. Auch die Unfallversicherung der Pflegeperson ist sichergestellt.

Stationäre Kurzzeitpflege

Die Pflegekasse übernimmt anteilig die Kosten für bis zu 4 Wochen pro Jahr bis zur Höchstsumme von 1550,- €. Der restliche Betrag muss privat gezahlt werden.

Teilstationäre Pflege (Tagespflege und Nachtpflege)

Pflegebedürftige haben Anspruch auf teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege, wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann oder wenn dies zur Ergänzung oder Stärkung der häuslichen Pflege erforderlich ist. Die teilstationäre Pflege umfaßt auch die notwendige Beförderung des Pflegebedürftigen von der Wohnung zur Einrichtung der Tagespflege oder der Nachtpflege und zurück.

Teilstationäre Pflege (§ 41 SGB XI) - ab 01.01.2013

Pflegestufe ohne eingeschränkte Alltagskompetenz mit eingeschränkter Alltagskompetenz
Pflegestufe 0 kein Anspruch bis zu 225 EUR
Pflegestufe I bis zu 450 EUR bis zu 665 EUR
Pflegestufe II bis zu 1.100 EUR bis zu 1.250 EUR
Pflegestufe III bis zu 1.550 EUR

bis zu 1.550 EUR

Technische Hilfen

Die Kosten für Hilfsmittel (z. B. Pflegebett, Toilettenstuhl, Badewannenlifter etc.) werden von der Pflegekasse mit einer Selbstbeteiligung von 10 % der Kosten des Hilfsmittels, höchstens jedoch 25,- € je Hilfsmittel übernommen.

Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel

Die Kosten für Desinfektionsmittel, Bettschutzeinlagen, Einmalhandschuhe etc. werden von der Pflegekasse nach Vorlage der Rechnungen des Lieferanten bis zur Höchstgrenze von 31,- € je Monat ohne Eigenanteil erstattet.

Zuschüsse zum pflegebedingten Umbau der Wohnung

z. B. Türverbreiterung, Badezimmer-Umbau, bis zu 2557,- € je Maßnahme;
Achtung: Leistungen vor Baubeginn bei der Pflegekasse beantragen! Nachträgliche Beantragungen sind nicht möglich!

Pflegekurse

Die Pflegekasse bietet kostenlose Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegekräfte an.

Vollstationäre Leistungen der Pflegeversicherung

Leistungen der Pflegeversicherung bei Notwendigkeit zur Unterbringung im Pflegeheim:
Pflegestufe 1 – 1023,- € je Monat
Pflegestufe 2 – 1279,- € je Monat
Pflegestufe 3 – 1550,- € je Monat

Härtefall - 1918,- € je Monat

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